Léčení pojištěnce

Pro další postup zdravotnického zařízení při ošetření pojištěnce z jiného státu EU, EHP, Velké Británie  či Švýcarska je třeba posoudit, zda:

• se jedná o poskytnutí zdravotních služeb, které jsou z hlediska zdravotního stavu nezbytné (nemoc, úraz)
• jde o plánovanou péči, za kterou pacient cíleně do ČR vycestoval
• se jedná o preventivní péči, na kterou má nárok pouze cizí pojištěnec, který na území ČR bydlí a má nárok na plný rozsah péče.

Dále je důležité, zda se na poskytovatele obrací s:

• nárokovým dokladem vystaveným jeho zahraniční zdravotní pojišťovnou (Evropský průkaz; Potvrzení dočasně nahrazující Evropský průkaz; v případě plánované péče výjimečně S2 nebo E112), nebo
• dokladem vystaveným českou výpomocně registrující zdravotní pojišťovnou (žlutý průkaz pojištěnce EU nebo Potvrzení o registraci), nebo
• bez jakéhokoliv nárokového dokladu
• postupy pro tyto různé případy naleznete v kapitolách dělených podle rozsahu péče uvedených výše.

1) Definice nezbytné péče

2) Postup poskytovatele závisí na tom, jaký doklad je cizím pojištěncem předložen:

– nezbytná péče poskytnutá na základě předloženého zahraničního nárokového dokladu

• Platným nárokovým dokladem může být Evropský průkaz zdravotního pojištění, nebo Potvrzení, dočasně nahrazující Evropský průkaz zdravotního pojištění
• cizí pojištěnec by měl zvolit jednu z českých zdravotních pojišťoven, se kterou má poskytovatel smlouvu a která ponese náklady na jeho ošetření (případně na základě doporučení poskytovatele).
• Je nutné vyplnit zvláštní tiskopis pro komunikaci mezi smluvními lékaři a smluvními pojišťovnami (tzv. Potvrzení o nároku).

Potvrzení o nároku je možné vyplnit elektronicky na těchto www stránkách (je vhodné vytisknout více kopií).

Do Potvrzení je třeba z nárokového dokladu přepsat identifikační údaje pacienta, včetně jeho zahraničního čísla pojištěnce.

V druhé části tiskopisu pak nechat pacienta podpisem potvrdit zvolenou smluvní zdravotní pojišťovnu a fakt, že nevycestoval do ČR za účelem čerpání péče.

Potvrzení o nároku je třeba přiložit k vyúčtování smluvní zdravotní pojišťovně.

Vyplnění části A Potvrzení o nároku (identifikace osoby a jeho nárokového dokladu) může být  nahrazeno pořízením čitelné kopie Evropského průkazu zdravotního pojištění, nebo Potvrzení dočasně nahrazujícího EHIC a jejím přiložením k vyúčtování.

• Účtuje se zvolené české zdravotní pojišťovně podle metodiky samostatnou fakturou (druh pojištění 4).

–    nezbytná péče poskytnutá na základě předloženého dokladu o registraci, vystaveného českou smluvní zdravotní pojišťovnou

• Cizí pojištěnec se ve zdravotnickém zařízení prokáže žlutým Průkazem pojištěnce EU pobývajícího v ČR, nebo Potvrzením o registraci, vydaným českou ZP.
  • Žádné další tiskopisy není nutné vyplňovat.
  • Na žlutém Průkazu pojištěnce EU pobývajícího v ČR nebo Potvrzení o registraci je uvedeno české číslo pojištěnce. Je zde i kontakt na pracovníka pojišťovny, který doklad vystavil.
  • Účtuje se vystavující české zdravotní pojišťovně na uvedené české číslo pojištěnce podle metodiky samostatnou fakturou (druh pojištění 4).

– nezbytná péče poskytnutá v případě, že cizí pojištěnec nepředložil žádný z nárokových dokladů

• tam, kde nelze čekat (ambulantní ošetření, nebo v odůvodněných pochybnostech o pojištění v jiném státě) je ospravedlnitelné účtování nákladů přímo osobě.

Cena by neměla překročit maximální cenu stanovenou v českém systému veřejného zdravotního pojištění (viz. též Cenový předpis MZ 1/2014DZP)

• tam, kde nehrozí prodlení (např. pobyt v nemocnici), nebo v případě kdy již k ošetření bez úhrady došlo, je vhodné vyžádat si nárokový doklad (Potvrzení dočasně nahrazujícího Evropský průkaz) ze zahraničí.

Tímto způsobem lze řešit úhradu i dodatečně.

Pro tento účel je nutné zjistit pokud možno co nejvíce informací o zdravotním pojištění pacienta (ideálně název zahraniční pojišťovny). Přinejmenším je nutné znát jeho zahraniční adresu. Dále je vhodné nechat jej vyplnit Potvrzení o nároku pro účely pozdějšího vyúčtování zdravotní pojišťovně.

• • Na žádost je česká ZP povinna pokusit se o zajištění dodatečného vystavení zahraničního dokladu. V praxi nebo problematických případech pro ZZ tuto činnost zajišťuje KZP.
  • Praktičtější cestou zpravidla bývá zajištění zahraničního nárokového dokladu neformálně prostřednictvím pacienta (pokud je toho schopen), nebo jeho doprovodu apod.
  • V případě získání nárokového dokladu ze zahraničí účtuje ZZ péči spolu s vyplněným Potvrzením o nároku zvolené zdravotní pojišťovně podle metodiky samostatnou fakturou (druh pojištění 4).
• vždy je též možné pokusit se o řešení úhrady přes případnou komerční pojišťovnu (je-li poskytovateli známa)

Plánovanou péčí je péče, za jejímž účelem zahraniční pojištěnec do ČR cíleně přicestoval. Poskytnutí péče je v typických případech se zdravotnickým zařízením domlouváno předem. Nabízejí se tři možnosti poskytnutí a účtování:

1) Plánovaná péče na základě předloženého dokladu o registraci vystaveného českou smluvní zdravotní pojišťovnou

• Cizí pojištěnec se ve zdravotnickém zařízení prokáže Potvrzením o registraci, vydaným českou ZP, na kterém je vyznačeno, že opravňuje k čerpání plánované péče. K Potvrzení by zpravidla měla být přiložena alespoň obecná specifikace služeb, které mohou být poskytnuty.
  • Žádné další tiskopisy není nutné vyplňovat.
  • Na Potvrzení o registraci je uvedeno české číslo pojištěnce. Je zde i kontakt na pracovníka pojišťovny, který doklad vystavil.
  • Účtuje se vystavující české zdravotní pojišťovně na uvedené české číslo pojištěnce podle metodiky samostatnou fakturou (druh pojištění 4).

2) Plánovaná péče na základě předloženého zahraničního nárokového dokladu

• Platným nárokovým dokladem může být formulář S2, nebo E112 vystavený zahraniční pojišťovnou
• Pokud nebyl předem dohodnut jiný postup, je nutno pacienta upozornit, že se musí s cizím nárokovým dokladem před poskytnutím plánované péče registrovat na zvolené české smluvní zdravotní pojišťovně. Na základě registrace mu bude vystaveno české Potvrzení o registraci, včetně přiděleného českého čísla pojištěnce.
• U případů do 1000 EUR lze výjimečně poskytnout péči i bez předchozí registrace u ZP. Po předložení nárokového dokladu S2 nebo E112 poskytovateli je ovšem nutno okamžitě kontaktovat zvolenou ZP a zařídit registraci dodatečně
• U ostatních případů je možné poskytnout plánovanou péči přímo na základě zahraničního nárokového dokladu pouze v případě, že je to s českou ZP, která bude pojištěnce registrovat, předem dohodnuto.
• Po provedení registrace u české ZP se účtuje české registrující zdravotní pojišťovně na přidělené české číslo pojištěnce podle metodiky samostatnou fakturou (druh pojištění 4).

3) Plánovaná péče v případě, že cizí pojištěnec nepředložil žádný z nárokových dokladů a chce hradit plánovanou péči jako samoplátce

• cena péče by měla být před poskytnutím služby dohodnuta s pacientem. Stejně tak by měly být dohodnuty i související okolnosti léčení (čas, místo, doprava apod.). Jde v zásadě o smlouvu mezi zahraničním pacientem a poskytovatelem. Lze ji uzavřít ústně i písemně.
• cena péče je účtována přímo pacientovi. Ten hradí přímo poskytovateli.
• V souladu s Cenovým předpis MZ má být účtována tzv. maximální cena
• pacientovi musí být vydán podrobný rozpis poskytnutých zdravotních služeb
• pacientovi musí být v případě úhrady na místě vydáno potvrzení o zaplacení s uvedením částky. Případně by mu měla být vystavena faktura.
• na případnou žádost pacienta, KZP, nebo zahraniční pojišťovny by mělo být poskytovatelem dodatečně potvrzeno provedení úhrady a případně i poskytnuta bližší informace k poskytnutým službám

Cizí pojištěnec se ve zdravotnickém zařízení prokáže žlutým Průkazem pojištěnce EU bydlícího v ČR, nebo Potvrzením o registraci, vydaným českou ZP.

• Na žlutém Průkazu pojištěnce EU bydlícího v ČR, nebo Potvrzení o registraci je vyznačen rozsah péče, na níž má pojištěnec nárok. Pokud je zde uveden nárok na „věcné dávky v plném rozsahu“, poskytuje zdravotnické zařízení péči stejně jako v případě běžného českého pojištěnce. Žádné další tiskopisy není nutné vyplňovat.
• Na žlutém Průkazu pojištěnce EU bydlícího v ČR, nebo Potvrzení o registraci je uvedeno zvláštní číslo pojištěnce. Je zde i kontakt na pracovníka pojišťovny, který doklad vystavil.
• Účtuje se vystavující české zdravotní pojišťovně na uvedené české číslo pojištěnce podle metodiky samostatnou fakturou (druh pojištění 4).

Při ošetření pacienta, který není občanem ani pojištěncem žádného z členských států EU, EHP, Velké Británie, Švýcarska či smluvních států (Srbsko, Černá Hora, Makedonie, Turecko) je poskytovatel oprávněn požadovat od pacienta přímou úhradu za poskytnuté služby.

Pokud pacient poskytovateli dokladuje komerční pojištění, kryjící nárok na úhradu nákladů péče poskytnuté v ČR, může též poskytovatel úhradu řešit s pojistitelem. To platí zejména v případě, že jde o pacienta s komerčním pojištěním, sjednaným na území ČR (zdravotnické zařízení může být s tímto komerčním pojistitelem dokonce ve smluvním vztahu, v takovém případě se řídí úhrada touto smlouvou).

Z hlediska výše úhrady požadované přímo po pacientovi je nutné rozlišovat, zda jde o neodkladné ošetření, nebo péči poskytovanou nad tento rámec. V případě neodkladného ošetření může být v souladu s cenovým výměrem MZ ČR poskytovatelem účtována pouze aktuální maximálně stanovená hodnota bodu. Jde o stejnou hodnotu bodu, jakou může účtovat nesmluvní zdravotnické zařízení pojišťovně za neodkladnou péči poskytnutou českému pojištěnci. V případě léčení nad rámec neodkladné péče je cena péče cenou smluvní.