Vycestování do jiného státu EU za účelem čerpání zdravotní péče bez souhlasu své zdravotní pojišťovny
– v těchto případech si v každém případě musí pojištěnec domluvit podmínky léčení a uhradit náklady na poskytnutou zdravotní péči ve státě ošetření sám.
– po návratu do ČR má pojištěnec na základě §14 zákona č. 48/1997 Sb. nárok na refundaci vynaložených nákladů do výše české ceny stejných zdravotních služeb.
– nárok na refundaci v případě neodsouhlasené péče trvá pouze v případě, že šlo o služby poskytnuté na území státu EU (nevztahuje se tedy na péči poskytnutou např. v Norsku, Lichtenštejnsku, Islandu (země EHP), nebo Švýcarsku)
– podmínkou refundace je, že jde o péči v ČR poskytovanou a hrazenou ze zdravotního pojištění a že byly splněny podmínky dané českými právními předpisy pro převzetí nákladů zdravotní pojišťovnou (např. předpis léku od lékaře příslušné odbornosti).
– podmínkou dále je, že pojištěnec před podáním žádosti prokazatelně péči uhradil zahraničnímu poskytovateli a spolu se žádostí předložil takové doklady, ze kterých vyplývá, jaké služby mu byly v druhém státě poskytnuty.
Postup při podání žádosti o náhradu vynaložené částky (refundaci)
Na posouzení nároku na refundaci nákladů se přiměřeně použijí ustanovení zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů.
Žádost o refundaci musí obsahovat obecné náležitosti podání podle § 37 správního řádu, tj. musí z ní být patrno:
– kdo ji činí,
– které věci se týká a co se navrhuje
– musí v ní být uvedeno jméno, příjmení, datum narození osoby a místo jejího trvalého pobytu, popřípadě jiná adresa pro doručování,
– musí obsahovat označení zdravotní pojišťovny, které je určeno,
– podpis osoby, která ji podává, nebo podpis osoby, oprávněné jednat za pojištěnce na základě plné moci (v tom případě by měla být přiložena též plná moc).
Nad rámec náležitostí stanovených ve správním řádu musí žádost obsahovat doklad dostatečně specifikující poskytnutou péči (služby a zboží, např. léky) a důvěryhodný doklad o uhrazení péče.
Žadatel v žádosti uvede, zda žádá o úhradu na ověřené bankovní spojení evidované pojišťovnou, nebo o úhradu poštovní poukázkou (pokud chce úhradu provést na jiný, než evidovaný účet, musí pojišťovně nahlásit nové ověřené bankovní spojení).
Vzor žádosti
Zdravotní pojišťovna posoudí, zda lze poskytnuté služby ztotožnit se službami poskytovanými v rámci ČR.
Pokud ano, stanoví hodnotu refundovatelné částky a rozhodnutím informuje pojištěnce o částce, která bude nahrazena.
Pokud nejde o službu v ČR hrazenou, vydá ZP negativní rozhodnutí.
Součástí rozhodnutí je kromě výrokové části také poučení o možnosti odvolání k rozhodčímu orgánu pojišťovny.
Zpětná vazba na kvalitu poskytnutých informací