Sledování kvality nasmlouvaných služeb je jedním z předpokladů pro korektní naplnění úkolů zdravotních pojišťoven. I proto spolu zdravotní pojišťovny sdružené v Kanceláři zdravotního pojištění začaly od roku 2019 na vytváření indikátorů úzce spolupracovat. KZP restartem této agendy navázala na dřívější projekty Národního referenčního centra a v nich nabyté metodické zkušenosti.

Jednotlivé ukazatele (primárně strukturální a výsledkové, nově také v kombinaci s procesními ukazateli) jsou KZP důsledně projednávány v rámci odborných panelů, složených z odborníků KZP, zdravotních pojišťoven, ale i zástupců dané klinické oblasti nominovaných příslušnou odbornou společností. Při schválení ukazatele je kladen důraz především na jeho důležitost, vědeckou správnost, dostatečnost dat a jeho praktickou využitelnost. Výstupy jsou přitom opřeny o zahraniční či národní studie a analýzy, případně o doporučení odborné společnosti.

V roce 2022 byly prostřednictvím expertních panelů schváleny k užívání 3 nové sady ukazatelů kvality jak z oblasti hospitalizační, tak i ambulantní péče, čímž se významně rozšířila oblast sledované kvality zdravotní péče. Od roku 2022 sadu ukazatelů kvality doplnily první výsledkové ukazatele kvality z oblasti kardiologie a radioterapie. Komplexnost výstupů těchto výsledkových ukazatelů umožňuje sledovat řadu sekundárních ukazatelů, případně kontextových údajů, které doplňují odborné doporučení v dané oblasti. Současně byly aktualizovány některé již dříve schválené ukazatele o data roku 2021. Uživatelům tak nabízíme průběžný pohled na jejich výsledky v čase.

V roce 2022 se stala již tradiční součástí vývoje a péče o ukazatele kvality implementace výstupů ukazatelů do procesu sledování a udržování kvality. V rámci této fáze jsou výstupy vybraných ukazatelů kvality projednávány s členy odborného panelu a s dalšími dotčenými subjekty (zejména MZ ČR). Využití výstupů ukazatelů kvality tím, kromě již probíhajícího sebehodnocení a edukace poskytovatelů, přináší také zlepšení organizace zdravotních služeb (např. přípravou datových výstupů pro jednání akreditační komise či přípravou návrhů Výzev pro centra a dalších dokumentů MZ ČR), nastavení koordinované finanční motivace ke zlepšení kvality (formou námětů na bonifikaci poskytovatelů či podkladů pro úhradovou politiku), zkvalitnění vykazovaných dat a datových vstupů, , podporu školení poskytovatelů v rámci webinářů  a řadu dalších užitečných prvků.

Graf č. 31: Přehled sledovaných oblastí kvality zdravotní péče

         

Ke konci roku 2022 bylo v různé fázi procesu vývoje dalších 18 ukazatelů různých typů (nově včetně procesních či kombinovaných ukazatelů) z oblasti chirurgie, pneumoonkochirurgie, neurochirurgie, rehabilitace a následné péče, bronchoskopie, primární péče a některých dalších oblastí. Současně byly realizovány první kroky ke zkvalitnění vstupních administrativních dat z oblasti klasifikace stadií tumoru jako výsledek podnětu ke zkvalitnění výsledkových ukazatelů z oblasti chirurgie a radioterapie.

V sektoru hospitalizační péče byly zveřejněny agregované výstupy po jednotlivých regionech, případně po jednotlivých typech zařízení v oblasti chirurgie, neurologie a kardiologie. Na základě bezplatné registrace do Portálu ukazatelů kvality (puk.kancelarzp.cz) mohou jednotliví poskytovatelé porovnat své výstupy s celorepublikovými referenčními hodnotami, stejně jako s hodnotami ve srovnatelných typech zařízení.

ODBORNOST NEUROLOGIE

V oblasti péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou byly výstupy nejkomplexnější sady ukazatelů kvality rozšířeny o data za rok 2021. Souhrnné výstupy za roky 2019-2021 podle jednotlivých krajů i podle jednotlivých typů pracovišť jsou znázorněny v následujících dvou tabulkách. Z důvodu převažujícího objemu diagnózy I63 (ischemická cévní mozková příhoda), která obsáhne 69,9 % sledovaných případů, jsou tyto souhrnné výstupy zpracovány pouze pro tuto diagnózu. V tabulkách jsou extrémní hodnoty znázorněny osvědčeným „semaforovým“ způsobem.

Tabulka č. 30: Přehled standardizovaných mortalit u ischemické CMP (I63) za roky 2019-2021 dle krajů

Výsledky jednotlivých typů pracovišť významně ovlivňují typy rekanalizační léčby, resp. skutečnost, že tato centra pečují o pacienty s horším vstupním stavem. V případě těžších vstupních stavů pacientů je ve specializovaných centrech realizována trombektomie, přičemž referenční 30denní mortalita pacientů s I63 léčených trombektomií byla ve sledovaném období 19,63 %. Pro srovnání standardizovaná mortalita pacientů léčených trombolýzou byla 11,56 % a bez rekanalizační léčby 12,57 %.

Tabulka č. 31: Přehled standardizovaných mortalit u ischemické CMP (I63) za roky 2019-2021 dle typů pracovišť

Současně byly ze strany KZP v oblasti cerebrovaskulární péče připraveny komplexní podklady pro jednání Komise pro cerebrovaskulární péči (KCP), která jednala o výsledcích 47 iktových center a komplexních cerebrovaskulárních center za rok 2021. Do těchto podkladů byly implementovány také výstupy odborného registru RES-Q. Mandátem pro jednání KCP byl Věstník MZ ČR (částka 10/2021), který definuje rozsah sledovaných parametrů v oblasti péče o pacienty s CMP v akreditovaných centrech.

Tabulka č. 31: Vzorový podklad pro jednání KCP a zpětnou vazbu ze strany center

ODBORNOST CHIRURGIE

V roce 2022 byla sada ukazatelů kvality doplněna o výsledkový ukazatel z oblasti resekce karcinomu jícnu, což je vysoce specializovaná oblast péče s velmi malou incidencí. Výstupy ukazatelů dávají jednoznačný podnět k centralizaci této péče, neboť mortalita v maloobjemových centrech (<10 hospitalizačních případů za rok) je více než trojnásobná oproti pracovištím, kde tyto výkony realizují častěji. Předpoklad, že ve velkoobjemových pracovištích bude vyšší míra celkových komplikací se přitom rovněž nepotvrdil. Při pohledu na výsledky konkrétních pracovišť je podnět k centralizaci péče ještě výraznější. Navíc se jedná prakticky výhradně o oblast plánované péče.

Tabulka č. 32: Standardizovaná 90denní mortalita pacientů po plánované resekci karcinomu jícnu

ODBORNOST KARDIOLOGIE

Zcela nově byla v roce 2022 rozšířena sada ukazatelů kvality péče o odbornost kardiologie, konkrétně o oblast péče o pacienty s akutním infarktem myokardu. Komplexností výstupů tohoto ukazatele je tento ukazatel na úrovní ukazatelů z oblasti neurologie a péče o pacienty s CMP. Zde jsou sledovány výstupy podle jednotlivých typů rekanalizační léčby a samostatně také podle jednotlivých typů diagnózy. Zarážející je jednak velký podíl konzervativní léčby, tzn. případů bez rekanalizační léčby a jednak velké rozdíly v regionálních výsledcích. Tyto výstupy zasluhují další a hlubší analýzu.

Graf č. 33: Standardizovaná 30denní mortalita pacientů po AIM dle regionů

Ve všech případech diagnóz AIM je signifikantně vysoký podíl konzervativní léčby v rámci necenterových pracovišť (7121 z 11 673 případů, tedy 61,0 % všech hospitalizačních případů). V porovnání s tím se v centrech konzervativní péče realizuje minimálně (2779 z 32 095 případů, tedy 8,7 % všech hospitalizačních případů). Toto vychází i ze samotného smyslu existence center, kdy se předpokládá, že v těchto centrech bude pacientům poskytnuta specializovaná rekanalizační léčba.

Graf č. 34: Standardizovaná 30denní mortalita pacientů po AIM dle pracovišť, diagnóz a typů péče

VŠEOBECNÉ LÉKAŘSTVÍ A PRAKTICKÝ LÉKAŘ PRO DĚTI A DOROST

V případě ukazatelů kvality z oblasti ambulantní péče byla původní časová řada preskripce antibiotik v síti všech praktických lékařů pro dospělé pacienty (odbornost všeobecné lékařství) a praktických lékařů pro děti a dorost rozšířena o data za rok 2021. Celkově se prověření této preskripce za rok 202i1 týká 5239 všeobecných lékařů a 1914 PLDD. Ze získaných výstupů je zřejmé, že trend nežádoucí preskripce z předchozích let byl v roce 2021 zafixován na celkově nepříznivé úrovni. Zejména struktura některých oblastí antibiotik nadále významně nedosahuje požadovaných prahových hodnot v souladu s doporučeními dle klasifikace WHO i doporučením zástupců odborné společnosti.  Negativní trend preskripce antibiotik přitom velmi významně přispívá k šíření rezistence bakteriálních kmenů.

Návazně na výstupy ukazatelů byla v roce 2022 realizována implementační schůzka k výstupům ukazatelů preskripce antibiotik v síti PLDD, a to za účasti zástupců pojišťoven, odborných společností i SZÚ. Závěry tohoto jednání směřují ke zkvalitnění preskripce a ke konkrétním krokům, které je v této oblasti možné účastníky schůzky realizovat. Silný apel zazněl na koordinovanou edukaci poskytovatelů v rámci webinářů a seminářů v regionech. Paralelně byla poskytnuta také edukační a datová podpora v rámci Národního antibiotického programu. Na základě těchto aktivit byl Portál ukazatelů kvality zpřístupněn již bezmála 300 účastníkům a zájemcům o vlastní výsledky z oblasti preskripce ATB.

Tabulka: Počet IČP (všeobecné lékařství), kteří dosáhli prahových hodnot ukazatelů kvality

 

Tabulka: Procento IČP (PLDD), kteří splnili prahové hodnoty ukazatelů kvality

RADIOTERAPIE

Také tento typ péče, který konkrétně sleduje závažné gastrointestinální (GIT) a urologické dvouleté toxicity (UG) pacientů po radikálním ozáření karcinomu prostaty, spadá do oblasti ambulantní péče. Zkoumány jsou jak výstupy jednotlivých pracovišť, která realizují toto ozáření, tak také jednotlivé metody ozáření. Za sledované období 2015-2021 bylo celkem prověřeno 12 875 případů. Jejich výstupy ukazují, že mezi jednotlivými pracovišti existují významné rozdíly ve sledované toxicitě. Z důvodu korektního posouzení výsledků jsou detailně sledovány standardizované výstupy pracovišť po hypofrakcionaci při použití IMRT, normofrakcionaci při použití IMRT a po konformní radioterapii. Ostatní metody ozáření nemají dostatečný objem výkonů pro účely detailního sledování na jednotlivá pracoviště. Významné rozdíly jsou v rámci ukazatele pozorovány také při srovnání jednotlivých metod radikálního ozáření.

Národní referenční hodnota dvouleté toxicity po hypofrakcionaci při použití IMRT (při počtu 2427 pacientů) za sledované období činí u GIT 12,7 %, zatímco u UG činí 20,3 %.

Národní referenční hodnota dvouleté toxicity po normofrakcionaci při použití IMRT (při počtu 6518 pacientů) za sledované období činí u GIT 8,8 %, zatímco u UG činí 17,2 %.

Národní referenční hodnota dvouleté toxicity po konformní radioterapii (při počtu 702 pacientů) za sledované období činí u GIT 10,6 %, zatímco u UG činí 20,1 %.

Při detailním pohledu na srovnání konkrétních metod ozáření jsou rozdíly rovněž významné. Národní referenční hodnota GIT činí 10,1 %, u toxicity UG činí národní referenční hodnota 18,6 %.

Graf č. 35: Přehled kumulativního 2letého rizika GIT toxicity podle jednotlivých metod záření

Tabulka č. 35: Přehled kumulativního 2letého rizika GIT toxicity podle jednotlivých metod záření

Všechny datové podklady a definice jsou zveřejněny na Portálu ukazatelů kvality (puk.kancelarzp.cz), přičemž jsou rozlišena přístupová práva pro poskytovatele (či jejich zřizovatele) a další subjekty. Po bezplatné registraci do Portálu mají tyto subjekty možnost seznámit se s vlastními výstupy a srovnat je s ostatními poskytovateli (referenční údaje ostatních poskytovatelů jsou pro poskytovatele anonymizovány). Ke konci roku 2022 bylo ro Portálu zaregistrováno bezmála 300 subjektů z řad praktických lékařů a více než 130 subjektů zastupujících hospitalizační sféru.