Na jakou péči mám ve státech EU, EHP, Velké Británii a Švýcarsku nárok?
Princip rovného zacházení na území státu ošetření nebo léčení
- Ve státech EU, EHP, Velké Británii a ve Švýcarsku musí být k českému pojištěnci přistupováno stejně jako k místnímu pojištěnci, ať již jde o přístup ke zdravotní péči, kvalitu péče, způsob poskytování péče, nebo způsob a výši úhrady nákladů na péči.
Liší se pouze rozsah a délka poskytované péče v závislosti na tom, zda jde o přechodný pobyt, bydliště mimo stát pojištění, nebo českou zdravotní pojišťovnou odsouhlasenou plánovanou péči.
- Princip rovného zacházení znamená i to, že český pojištěnec musí zaplatit stejnou spoluúčast jako místní pojištěnci.
- Pokud jde o poskytnutí plánované zdravotní péče, za kterou český pojištěnec cíleně vycestoval do jednoho ze států EU bez souhlasu své zdravotní pojišťovny, musí být k němu přistupováno stejně jako k místnímu občanovi, samoplátci.
Rozsah nároků na zdravotní péči
Rozsah a definice nároku se liší dle toho, zda jde o:
- přechodný pobyt mimo stát pojištění,
- bydliště mimo stát pojištění, nebo
- cílené vycestování za péčí mimo stát pojištění,
| Definice | Skupina krytých osob | Bližší vymezení |
| 1) Lékařsky nezbytná zdravotní péče s přihlédnutím k povaze nemoci a předpokládané době pobytu na území jiného státu | Všechny osoby, pobývající v jiném státě přechodně (např. jako turisté, vyslaní pracovníci, studenti, nebo z jiného důvodu). |
Zdravotní péče poskytovaná v zemi pobytu, kterou z lékařského hlediska vyžaduje zdravotní stav osoby, např. včetně operačního zákroku, pooperačních prohlídek a péče, prohlídek v těhotenství, porodu a poporodní péče o matku i novorozence, očkování dle očkovacího průkazu a v případě akutního nebezpečí /tetanus, vzteklina, pravidelné péče a prohlídek v případě chronického onemocnění, kontrol během léčení atd. Nejde o takovou zdravotní péči, za kterou by osoba do jiné země přímo vycestovala, nebo o péči, kterou by zdravotní stav osoby nevyžadoval (např. kosmetická operace, odložitelné preventivní prohlídky). Péče musí být poskytnuta v takovém rozsahu, aby pacient nemusel odcestovat do země pojištění dříve, než zamýšlel. V případě chronických onemocnění, vyžadujících pravidelnou péči (dialýza, kyslíková terapie) je třeba, aby pacient před vycestováním domluvil její poskytnutí se zahraničním zdravotnickým zařízením. O konkrétním rozsahu a způsobu poskytnutí rozhoduje místní ošetřující lékař. |
| 2) Plná péče podle právních předpisů státu, kde je poskytována |
Všechny osoby, bydlící a výpomocně registrované v jiném státě, než je stát pojištění Typicky jde o pracovníky, kteří v jednom státě pracují a v druhém bydlí, včetně nezaopatřených členů jejich rodin. |
Péče v plném rozsahu. Stejná péče, na kterou má nárok místní pojištěnec (včetně prevence atd.) |
| 3) Plánovaná péče | Osoby, které obdržely souhlas s plánovaným poskytnutím péče v jiném státě EU, EHP, či Švýcarska (nárok na úhradu dle ceny státu léčení, nebo státu pojištění je-li to výhodnější). Pojištěnec má na souhlas ZP nárok, pokud jde o péči, která je v ČR hrazená a nelze ji v ČR poskytnout bez zbytečného odkladu. V ostatních případech je souhlas na zvážení zdravotní pojišťovny.
Osoby, které vycestovaly bez souhlasu pojišťovny do státu EU a uhradily poskytovateli kompletní náklady na péči z vlastních prostředků (zde nárok na dodatečnou náhradu pouze dle předpisů státu pojištění) |
Specifická péče, směřující k léčení konkrétního, již existujícího zdravotního problému pacienta, za níž pacient cíleně vycestoval |
|
(přeprava výjimečně možná pouze z Německa, Slovenska, Černé Hory a Srbska) |
||
Jak postupovat ve státě ošetření nebo léčení
Předložení nárokového dokladu
- V případě potřeby nezbytné zdravotní péče během přechodného pobytu v jiném státě (onemocnění, úraz) je vždy nutné prokázat se u lékaře Evropským průkazem zdravotního pojištění (EHIC) nebo Potvrzením, které jej dočasně nahrazuje. Tyto doklady obdržíte ve své zdravotní pojišťovně.
- Pokud bydlíte mimo stát pojištění, je nutné si nejdříve nechat svou zdravotní pojišťovnou vystavit nárokový doklad S1 a s tímto se pak výpomocně zaregistrovat u veřejné zdravotní pojišťovny ve státě bydliště.
- S předchozím souhlasem své zdravotní pojišťovny (doklad S2) můžete vycestovat za účelem čerpání konkrétní plánované zdravotní péče
Pojištěnec má na souhlas ZP nárok, pokud jde o péči, která je v ČR hrazená a nelze ji v ČR poskytnout bez zbytečného odkladu. V ostatních případech je souhlas na zvážení zdravotní pojišťovny.
Potvrzení o udělení souhlas (tiskopis S2) je v takovém případě nutné nejdříve zaregistrovat na místní zdravotní pojišťovně (popřípadě domluvit se předem s poskytovatelem péče, že tuto administrativu zařídí za vás).
Více informací o zahraniční plánované zdravotní péči se souhlasem zdravotní pojišťovny naleznete zde
Vzor žádosti o souhlas s úhradou plánované péče v jiném státě naleznete zde
Úhrada nákladů
- Náklady na zdravotní péči poskytnutou českému pojištěnci jsou ve výše uvedených situacích hrazeny stejným způsobem jako u místních pojištěnců. Zpravidla jsou tedy zahraničnímu poskytovateli uhrazeny místní zdravotní pojišťovnou.
Ta později tyto náklady přeúčtuje prostřednictvím styčných orgánů obou států vaší české zdravotní pojišťovně.
Výjimkou jsou některé segmenty zdravotní péče v zemích s tzv. pokladenským systémem (Belgie, Lucembursko, Francie), kde si i místní pojištěnci nejdříve u lékaře náklady hradí sami a teprve dodatečně žádají o proplacení (to přichází v úvahu zejména u ambulantní péče).
- Aby mohly být náklady ošetření nebo léčení uhrazeny poskytovateli místní zdravotní pojišťovnou, musí být péče čerpána ve zdravotnických zařízeních, která jsou financována z veřejných zdrojů. Ve zdravotnických zařízeních, která nejsou napojena na veřejný systém, bude muset český pojištěnec (stejně jako místní pojištěnci) zpravidla zaplatit celou péči sám a teprve následně požádat svou zdravotní pojišťovnu, zda by mu alespoň část nákladů nahradila.
- Pokud jste vycestoval(a) do zahraničí za účelem čerpání plánované zdravotní péče bez souhlasu své zdravotní pojišťovny, musíte si předem domluvit podmínky poskytnutí péče, včetně finančních. Poskytnutou péči budete muset na místě sám zaplatit. Můžete se poté obrátit na svou zdravotní pojišťovnu a požádat o refundaci nákladů podle českých předpisů a v českých cenách.
Náprava situace, pokud jste musel(a) péči uhradit lékaři z vlastních zdrojů
- Pokud jste musel z nějakého důvodu za ošetření zaplatit v hotovosti, máte po návratu do ČR nárok na vrácení vynaložených nákladů, a to až do výše tarifů platných pro pojištěnce ve státě, kde byla péče poskytnuta. Náklady na spoluúčast však nebudou refundovány. Můžete také požádat o úhradu do výše českých cen.
- Pokud šlo o cílené vycestování za plánovanou péčí bez souhlasu ZP, máte nárok na úhradu maximálně do výše českého tarifu stejné péče.
Slovníček pojmů
- nezaopatřený rodinný příslušník – manžel (manželka) bez příjmu z vlastní výdělečné činnosti, nepobírá důchod, peněžitou pomoc v mateřství, dávky v nezaměstnanosti, nemocenské, ani není během rodičovské dovolené v pracovním poměru – a nezaopatřené dítě ve smyslu zákona č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře
- bydliště – bydlištěm je v rámci evropského koordinačního práva myšleno místo (stát), kde má osoba těžiště svých pracovních, osobních nebo majetkových zájmů. Nemusí to tedy být vždy stát, kde je evidována k tzv. trvalému pobytu (obdobnou formální evidenci může mít osoba i ve vícero státech).
Pro posouzení těžiště zájmů je důležité např. trvání a kontinuita přítomnosti v dotčených státech, charakter a znaky všech vykonávaných činností (místo činnosti a stabilní povaha činnosti, trvání pracovní smlouvy – doba určitá? neurčitá?), rodinná situace a rodinné vazby (kde bydlí rodinní příslušníci?, kde chodí děti do školy?), výkon nevýdělečných aktivit (v jakém státě je členem zájmových organizací?), zdroj příjmů u studentů, bytová situace a její stálost (vlastní nemovitost? pronájem na dobu neurčitou?), stát daňové příslušnosti.
Nelze – li v případě sporu institucí dvou států určit stát bydliště z uvedených kritérií, je rozhodující záměr osoby, vyplývající ze všech okolností, zejména pak z důvodů, které ji vedly k přestěhování
- EHP – Evropský hospodářský prostor (státy Norsko, Lichtenštejnsko a Island)
- pracovník – osoba zaměstnaná i osoba samostatně výdělečně činná
- spoluúčast – finanční částka, kterou musí pojištěnec za ošetření sám zaplatit a která mu nebude zdravotní pojišťovnou proplacena
- lékařsky nezbytná zdravotní péče – péče, jejíž poskytnutí je nezbytné z lékařského hlediska. Péče musí být poskytována tak, aby se pacient nemusel vracet do země pojištění dříve, než zamýšlel. Nejde o péči, za níž pacient cíleně vycestoval.
- plná zdravotní péče – stejná péče, na jakou mají nárok místní pojištěnci podle platných právních předpisů
- plánovaná péče – péče, za kterou pacient cíleně vycestoval do jiného státu
- nositel zdravotního pojištění v místě pobytu nebo bydliště – instituce, která v daném státě hradí náklady za zdravotní péči (může jít o pojišťovnu, ale i o státní instituci)
- výdělečná činnost – činnost považovaná za zaměstnání nebo samostatně výdělečnou činnost předpisy o sociálním zabezpečení státu, kde se vykonává.
- Evropský průkaz zdravotního pojištění (EHIC) – modrý průkaz, který je vydáván pojištěncům v členských zemích Evropské unie, EHP a Švýcarsku. Na základě předložení tohoto průkazu má pojištěnec jednoho státu na území druhého státu nárok na lékařsky nezbytnou zdravotní péči s přihlédnutím k povaze nemoci a očekávané délce pobytu.
Na základě dohody mezi Kanceláří zdravotního pojištění a makedonským a srbským styčným orgánem, mohou čeští pojištěnci používat Evropský průkaz k prokázání nároku i v makedonských a srbských zdravotnických zařízeních.