Rozsah nároku ze zdravotního pojištění

ROZSAH NÁROKU NA ZDRAVOTNÍ SLUŽBY A ZBOŽÍ HRAZENÉ Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ  

Obecně lze říci, že má pojištěnec nárok na volbu jakéhokoliv smluvního poskytovatele. V případě léčení poskytovatelem, který nemá smlouvu s pojišťovnou, hradí pojištěnec náklady sám (s výjimkou neodkladné péče) 

Rozsah nároku na zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, je definován několika právními předpisy.  

S výjimkou nároku na léky a zdravotnické předpisy na poukaz je nárok definován velmi obecně. 

Nejvyšším a nejobecnějším předpisem definujícím nárok, je článek 31 Listiny základních práv a svobod. Na jeho základě mají občané na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.  

Tímto zákonem je myšlen zejména § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. Na jeho základě je z veřejného zdravotního pojištění hrazena ta zdravotní služba, která zlepšuje nebo zachovává zdravotní stav pojištěnce nebo zmírňuje jeho utrpení, je pro něj přiměřeně bezpečná, je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, lékařská věda ji obecně přijímá a existují důkazy o její účinnosti 

Hrazenou službou dle § 15 zákona nejsou služby uvedené v příloze 1 zákona  

Na základě § 16 zákona lze výjimečně požádat o úhradu služby jinak nehrazené. Podmínkou je, že jde o jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. 

Hrazené léky a zdravotnické prostředky na poukaz naleznete v rozhodnutích Státního ústavu pro kontrolu léčiv na https://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni, respektive https://www.sukl.cz/sukl/seznam-zdravotnickych-prostredku-hrazenych-na-poukaz  

Místní a časovou dostupnost zdravotních služeb stanoví nařízení vlády č. 307/2012. Toto nařízení v příloze stanoví maximální dojezdové vzdálenosti pro určité typy plánovaných zdravotních služeb. Zároveň stanoví maximální časový horizont pro zajištění plánované zdravotní služby.

Za využití lékařské pohotovostní služby nebo pohotovostní služby v oboru zubní lékařství je hrazen regulační poplatek ve výši 90 Kč. 

Přesnější popis nebo výpis dalších nároků, se kterým by se mohl pojištěnec předem seznámit, není dostupný. Nejvíce se mu blíží tzv. Seznam zdravotních výkonů. Tento výčet hrazených výkonů ovšem dle zákona slouží pro vykazování zdravotní pojišťovně. Nelze jej proto ztotožnit s katalogem hrazených služeb. Do velké míry tak záleží na přístupu poskytovatele.  

Pojištěnec má nárok i na nezbytnou zdravotní péči v jakékoliv zemi EU, EHP, ve Velké Británii a Švýcarsku. Ta je poskytována v souladu s místními předpisy, hrazena poskytovateli místní pojišťovnou a dodatečně uhrazena českou zdravotní pojišťovnou.    

Dále má pojištěnec za určitých podmínek nárok na dodatečnou refundaci nákladů zdravotní služby, za kterou bez vědomí ZP vycestoval do EU. Podmínkou je, že jde o péči hrazenou v ČR a pojištěnec náklady v zahraničí nejdříve sám uhradil. Refundace je dále omezena na cenu běžnou v českém systému zdravotního pojištění. 

Pokud pacient vycestoval do EU se souhlasem české pojišťovny, má nárok na úhradu do výše běžné ve státě léčení.